Le lenti a contatto morbide multifocali sono ormai uno strumento maturo sia per la correzione della presbiopia sia, sempre più spesso, per il controllo della progressione miopica.
La sfida clinica non riguarda tanto la disponibilità di prodotti, il mercato ne offre moltissimi, quanto la scelta del design ottico più adatto al singolo portatore.
Questo articolo confronta i principali design di lente multifocale morbida disponibili, alla luce delle evidenze scientifiche più recenti, per orientare la scelta clinica di ottici, optometristi e oftalmologi.
Tutte le lenti a contatto morbide multifocali oggi in commercio si basano sul principio della visione simultanea: lontano e vicino vengono proiettati contemporaneamente sulla retina, ed è il sistema visivo (non solo la retina) del paziente a “selezionare” l’immagine a fuoco in base al compito visivo.
All’interno di questo principio comune, i design si differenziano principalmente per la distribuzione del ”potere diottrico” sulla superficie della lente. I due approcci predominanti sono il design ”center-distance” e il ”design center-near”.
Nel design ”center-distance” la correzione per lontano è posizionata al centro ottico della lente, mentre il potere della lente diventa progressivamente più positivo verso la periferia per fornire l’addizione per il vicino. Questo approccio tende a privilegiare la qualità della visione a distanza, soprattutto in condizioni fotopiche con pupilla ristretta.
Uno studio che ha confrontato gli effetti combinati delle aberrazioni oculari e di quelle indotte dalla lente, ha analizzato proprio le differenze prestazionali tra design center-distance e center-near in soggetti presbiti, valutando la performance visiva da lontano e da vicino sia in condizioni di alto sia di basso contrasto dopo 15 giorni di porto, un dato utile per calibrare le aspettative del paziente su quale design privilegiare in base al compito visivo prevalente.
Il design center-distance è inoltre anche quello di riferimento nelle applicazioni di controllo della progressione miopica: per la gestione della miopia si utilizzano design center-distance, che correggono otticamente la refrazione per lontano al centro della lente fornendo un’immagine nitida nella regione maculare, mentre la porzione periferica, con il suo potere positivo crescente, genera un defocus miopico periferico.
Un confronto diretto tra design center-distance tradizionale ed EDOF (extended depth of focus) applicati in ottica di controllo miopico ha inoltre analizzato le differenze di performance visiva a distanza tra i due approcci in soggetti miopi non presbiti.
Nel design center-near la logica è invertita: l’addizione per il vicino occupa il centro ottico, mentre il potere della lente diventa progressivamente più negativo verso la periferia. Si ritiene generalmente che i design center-near forniscano una visione da vicino superiore, poiché il potere per il vicino è centrato in pupilla ed è in grado di garantire la massima correzione da vicino anche con le variazioni miotiche della pupilla associate all’accomodazione.
Un esempio applicativo recente è rappresentato da un design refrattivo center-near valutato in uno studio prospettico su 22 pazienti presbiti, dove il punteggio di soddisfazione riportato dai pazienti è stato di >96,2, 91,9 e 85,0 su 100 rispettivamente per lontano, intermedio e vicino, con un miglioramento significativo dell’acuità visiva da vicino a una settimana dall’applicazione e nessun evento avverso rilevante. Un confronto tra quattro design giornalieri center-near a visione simultanea ha inoltre valutato la sensibilità al contrasto binoculare in popolazione presbite sotto due condizioni di illuminazione, offrendo dati utili per differenziare i prodotti disponibili all’interno della stessa categoria di design.
Oltre alla distinzione center-distance/center-near, i design si differenziano anche per il profilo di transizione della potenza: asferico (variazione graduale e continua) o concentrico/multizona (anelli di potenza alternati, a transizione più netta). Uno studio che ha confrontato tre design ad uso quotidiano, a visione simultanea sferica near-centrata, distance-centrata e asferica near-centrata, in 150 portatori neofiti di lenti morbide ha rilevato differenze rilevanti nella tenuta del trattamento: a un mese, il design sferico center-near ha mostrato un rischio di drop out significativamente più alto rispetto agli altri due design, con un odds ratio di 6,12. Questo dato clinico è particolarmente rilevante nella pratica: a parità di categoria (center-near), il profilo di transizione incide in modo diretto sulla tollerabilità e sulla persistenza d’uso.
Un confronto crossover tra tre lenti multifocali commerciali (Acuvue Oasys for Presbyopia, Air Optix Aqua Multifocal e la versione monofocale come controllo) condotto su pazienti con presbiopia lieve e moderata/severa ha mostrato differenze rilevanti tra design nella performance a distanza intermedia e nella stereopsi, pur non riscontrando differenze significative nella soddisfazione visiva complessiva tra i design testati. Questo suggerisce che la scelta del design non può basarsi solo su parametri oggettivi di laboratorio, ma deve integrare le priorità visive soggettive del singolo paziente (guida notturna, lavoro al videoterminale, lettura prolungata).
Un ulteriore elemento utile nella pratica applicativa riguarda la predittività del successo al primo porto: un’analisi condotta su tre studi prospettici ha mostrato che la soddisfazione visiva complessiva riportata al momento della consegna delle lenti multifocali è un indicatore potente sia della soddisfazione visiva sia dell’intenzione di acquisto dopo una settimana di porto, confermando che le valutazioni soggettive iniziali del paziente forniscono un’indicazione clinicamente utile della probabilità di successo con un determinato design. Questo rende superflua, in molti casi, una lunga fase di prova prolungata: la prima reazione del paziente al design applicato è già un segnale prognostico affidabile.
Integrando le evidenze disponibili, alcuni criteri pratici possono guidare la scelta clinica:
Non esiste un design di lente multifocale morbida universalmente superiore: la scelta ottimale dipende dall’interazione tra caratteristiche ottiche del design (center-distance, center-near, profilo asferico o concentrico), esigenze visive del singolo paziente e, nei casi pediatrici, dall’obiettivo di controllo della progressione miopica. Una valutazione strutturata delle priorità visive del paziente, unita all’attenzione ai segnali soggettivi già alla prima applicazione, resta la strategia più supportata dalla letteratura per massimizzare il successo clinico.
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