L’occhio secco (Dry Eye Disease, DED) e la congiuntivite allergica (CA) rappresentano due tra le patologie della superficie oculare più frequentemente incontrate nella pratica optometrica quotidiana. La loro sovrapposizione sintomatologica, rende la diagnosi differenziale una sfida clinica di primo piano.
Questo articolo esamina le caratteristiche distintive di ciascuna condizione, le strategie diagnostiche disponibili per l’optometrista e un approccio terapeutico integrato che tenga conto della loro possibile coesistenza, in accordo con il medico oculista.
La superficie oculare è un ecosistema delicato, la cui omeostasi dipende dall’integrità del film lacrimale, dall’epitelio corneale e congiuntivale e dal sistema immunitario locale. Quando questo equilibrio viene perturbato, sia da un deficit lacrimale, sia da una risposta infiammatoria mediata da IgE , il paziente si presenta allo studio lamentando occhi rossi, fastidio e visione offuscata.
Tradizionalmente, DED e CA sono state trattate come entità separate, con percorsi diagnostici e terapeutici distinti. Tuttavia, la ricerca degli ultimi anni ha dimostrato che le due condizioni non solo condividono numerosi sintomi, ma si influenzano reciprocamente in modo bidirezionale: la DED aggrava la CA compromettendo la barriera epiteliale agli allergeni, e la CA destabilizza il film lacrimale, peggiorando l’occhio secco.
Una revisione sistematica con meta-analisi pubblicata nel 2022 da Akasaki et al. sul Journal of Clinical Medicine¹ ha evidenziato che la prevalenza di co-esistenza tra DED e CA è clinicamente rilevante, sottolineando la necessità di una diagnosi e gestione bidirezionale per prevenire danni cronici alla superficie oculare.
La DED colpisce milioni di persone in tutto il mondo. Secondo il rapporto TFOS DEWS II del 2017, la sua prevalenza varia dal 5% al 50% a seconda dei criteri diagnostici e della popolazione studiata,² con un impatto significativo sulla qualità della vita e sulla produttività lavorativa.
La congiuntivite allergica, nella sua forma stagionale (SAC) e perenne (PAC), è anch’essa estremamente diffusa: si stima che interessi circa il 15–20% della popolazione generale nei paesi industrializzati.
La concomitanza di rinite allergica, la cosiddetta “malattia rino-congiuntivale”, è presente in oltre l’80% dei casi.
Bielory et al.³ hanno dimostrato che sintomi quali arrossamento, bruciore e lacrimazione sono condivisi da entrambe le condizioni, e che una percentuale non trascurabile di pazienti presenta le due patologie simultaneamente. Questo dato dovrebbe indurre l’optometrista a non accontentarsi di una diagnosi unica, ma a indagare sistematicamente la possibile coesistenza.
In condizioni normali, il film lacrimale funge da barriera di diluizione e clearance per gli allergeni ambientali (pollini, acari, forfora animale). Nella DED, la ridotta produzione lacrimale e l’instabilità del film lacrimale compromettono questa funzione protettiva: gli allergeni rimangono più a lungo a contatto con l’epitelio congiuntivale, aumentando la probabilità di sensibilizzazione e di risposta IgE-mediata. La disfunzione delle ghiandole di Meibomio, principale causa di DED evaporativa, riduce ulteriormente la componente lipidica del film lacrimale, peggiorando la stabilità e la funzione barriera.
La risposta allergica acuta determina degranulazione dei mastociti congiuntivali con rilascio di istamina, leucotrieni e prostaglandine. Queste molecole infiammatorie danneggiano le cellule caliciformi responsabili della produzione di mucina, componente essenziale dello strato acquoso del film lacrimale. La conseguente instabilità del film lacrimale si traduce in una riduzione del TBUT (Tear Break-Up Time) e in un quadro clinico sovrapponibile alla DED. Nella fase cronica, l’infiltrazione linfocitaria e la fibrosi sottocongiuntivale delle forme severe (cheratocongiuntivite atopica, AKC) possono danneggiare permanentemente la superficie oculare.
La diagnosi differenziale tra DED e CA rappresenta la sfida clinica centrale. Pur non esistendo un singolo test patognomonico, l’approccio combinato, anamnesi dettagliata, esame biomicroscopico e test strumentali , consente nella maggior parte dei casi di distinguere e quantificare il contributo di ciascuna condizione, come illustrato da Kim et al. in una recente revisione clinica.⁴
L’anamnesi mirata deve esplorare:
Identificata la (o le) diagnosi, la gestione deve essere personalizzata e, quando le condizioni coesistono, affrontare entrambe in modo sequenziale o parallelo. Jones et al. nel TFOS DEWS II Management and Therapy Report⁵ raccomandano un approccio a step per la DED, escalando il trattamento in base alla severità.
Quando le due condizioni coesistono, la sequenza terapeutica ottimale prevede di: (1) trattare prima la DED per ripristinare la barriera della superficie oculare; (2) aggiungere il trattamento antiallergico specifico; (3) monitorare entrambe le condizioni nel follow-up.
È importante ricordare che molti antistaminici sistemici hanno effetto anticolinergico e possono aggravare la DED — informazione da condividere con il paziente e, se necessario, con il medico curante.
Un aspetto promettente è rappresentato dalle molecole in sviluppo capaci di agire su entrambe le condizioni: la reproxalap (modulatore delle RASP, reactive aldehyde species) è attualmente in trial di fase III sia per DED sia per CA,⁶ aprendo la prospettiva di terapie “dual-target” per i pazienti con comorbidità.