Nella pratica quotidiana di Ottici e Optometristi, l’astigmatismo obliquo (ovvero con asse compreso tra 20° e 70° o tra 110° e 160°, a seconda della classificazione adottata) viene spesso trattato con gli stessi criteri prescrittivi riservati all’astigmatismo secondo o contro regola.
I dati della letteratura più recente indicano invece che questa componente refrattiva merita una gestione specifica, sia per il rischio ambliogenico in età pediatrica, sia per le difficoltà di adattamento nell’adulto e nell’anziano.
1. Le basi ottiche: perché l’obliquo “pesa” di più
Il razionale ottico risale al lavoro di Charman (1993), che ha descritto matematicamente, attraverso la MTF (Modulation transfer function), come l’acuità visiva si degradi in modo asimmetrico nell’occhio astigmatico.
L’autore ha dimostrato che, con una pupilla di 3 mm e appena 0,50D di cilindro, il primo azzeramento della modulazione monocromatica si verifica a circa 32 cicli/grado nel meridiano obliquo, contro i 94 cicli/grado nei meridiani principali!
In pratica, a parità di potere cilindrico, la sfocatura percepita lungo l’asse obliquo è qualitativamente peggiore rispetto a quella lungo i meridiani cardinali: questo spiega perché piccoli cilindri obliqui non corretti possano avere un impatto funzionale sproporzionato rispetto al loro valore diottrico.
2. Il rischio ambliogenico in età pediatrica
Diversi lavori confermano che l’astigmatismo obliquo, pur essendo la forma meno frequente, è quella a maggior rischio ambliogenico. Una review pubblicata qualche anno fa ricorda che l’astigmatismo obliquo è la forma più rara e meno probabile a qualsiasi età, ma comporta il rischio più elevato di sviluppo ambliopico, anche per entità ridotte, giustificando quindi una prescrizione precoce in questi casi rispetto ad astigmatismi di pari entità ma con asse cardinale.
Questo dato trova conferma clinica in uno studio prospettico interventistico su 132 bambini tra 4 e 11 anni con ambliopia (Shah, Natarajan e Ahmad, 2024), in cui l’acuità visiva non corretta media è migliorata significativamente dopo correzione con occhiali, passando da circa 0,72 a 0,35 LogMAR nel follow-up.
Un secondo studio, condotto su bambini e adolescenti con ambliopia residua trattati con videogiochi mirati all’asse astigmatico, ha mostrato una differenza di prognosi funzionale tra le forme: tutti gli occhi con astigmatismo non obliquo hanno mostrato un miglioramento completo della vista secondo i criteri predefiniti, mentre solo i due terzi (72%) degli occhi con astigmatismo obliquo hanno raggiunto lo stesso risultato.
Questo suggerisce una prognosi visiva meno favorevole per l’ambliopia meridionale ad asse obliquo, anche a trattamento avviato.
3. Linee guida e consenso clinico: l’asse obliquo come variabile a sé
Un dato interessante emerge dallo studio Delphi di Wilson et al. (2024), che ha analizzato le linee guida esistenti sulla prescrizione refrattiva pediatrica coinvolgendo un panel di esperti. Durante la fase pilota, è emersa la necessità di specificare sistematicamente le fasce d’età, il livello visivo e se l’astigmatismo considerato fosse obliquo o non obliquo per ciascuna affermazione prescrittiva, tanto da modificare il questionario e ampliarlo a 168 affermazioni nella survey principale. Questo conferma, a livello di consenso professionale internazionale, che l’asse obliquo è considerato una variabile clinicamente rilevante e non un semplice dettaglio tecnico.
4. Adattamento nell’adulto: il ruolo della componente J45
Nell’adulto, il tema cambia focus: non tanto rischio ambliogenico, quanto tolleranza soggettiva e adattamento a una nuova prescrizione. Uno studio retrospettivo pubblicato su Clinical and Experimental Optometry ha analizzato le modifiche apportate dagli optometristi alla refrazione oggettiva prima di trasformarla in prescrizione finale, notando che tali aggiustamenti includevano l’evitare grandi riduzioni della prescrizione nei giovani miopi e l’evitare cambiamenti eccessivi di potere sferico e cilindrico negli anziani, in particolare per la componente del cilindro obliquo (J45). Questo conferma nella pratica clinica reale ciò che i modelli ottici predicono: il cilindro obliquo richiede cautela maggiore nei cambi di prescrizione, specie nei pazienti già presbiti o anziani.
5. Il paziente anziano: vertigini e instabilità posturale
Un capitolo meno noto ma clinicamente rilevante riguarda gli effetti dell’astigmatismo obliquo su equilibrio e percezione della verticalità nell’anziano.
Uno studio ha evidenziato che una maggiore dipendenza dall’input visivo per la percezione soggettiva della verticalità con l’avanzare dell’età contribuisce a spiegare perché le correzioni astigmatiche oblique possano causare vertigini nei pazienti anziani e perché questi riferiscano maggiori difficoltà ad adattarsi a nuovi occhiali con variazioni astigmatiche.
Un secondo lavoro sperimentale, che ha indotto astigmatismo obliquo tramite lenti cilindriche per studiare le strategie di appoggio del piede su un gradino, ha confermato che l’effetto di “pendenza percepita” indotto dall’astigmatismo obliquo è meno prevedibile rispetto a quello indotto da astigmatismo secondo/contro regola, con possibili ricadute sul rischio di caduta.
Implicazioni pratiche per la pratica:
Bibliografia